Na
proposta de contratualização realizada pelos Serviços de Saúde Pública, existem
10 Operações Essenciais que, com a liderança e o apoio da OMS, os países podem utilizar
e adaptar para trabalhar juntos e planejar serviços e capacidades para uma
saúde pública mais forte. À medida que nos aproximamos do horizonte definido
para o plano - extensão 2020, e que se avizinha um novo ciclo de planeamento em
saúde, importa quanto antes integrar e focar os esforços de todos na melhoria
da saúde da população, reduzindo as iniquidades em saúde. Se a extensão 2020
reconheceu e afirmou a necessidade das parcerias e do envolvimento da saúde em
todas as políticas, a agenda 2030, afirmando a saúde como determinante e
determinada, intersetando a dimensão social, económica e ambiental, cria o
contexto certo para o plano 2021-2030 como instrumento fundamental para o
alcance dos 17 Objetivos do Desenvolvimento Sustentável através de uma
abordagem integrada.
No eixo
EPHO 5 centramos três áreas principais de prestação de serviços: proteção da
saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde. Estas áreas são informadas
por uma robusta inteligência em saúde pública e aprimorados por facilitadores. Europa
fornece assistência política e técnica aos países para maximizar o aceso equitativo
de todas as pessoas a vacinas de qualidade garantida, como parte da visão e estratégia
de imunização global. O objetivo é prevenir doenças
por meio de ações nos níveis primário, secundário e terciário. A maioria
dessas ações está enquadrada no papel de profissionais de saúde pública e
prestadores de cuidados de saúde no ambiente de atenção primária, hospitais e
serviços comunitários. Assegurar uma força de trabalho em saúde pública
suficiente e competente é o objetivo da EPHO7, sublinhando que uma
autoavaliação recente dos serviços públicos de saúde em 41 dos 53 países da OMS
concluiu que a capacidade da força de trabalho é a principal limitação dos serviços
públicos. Apenas alguns países possuem um plano geral da força de trabalho,
e a maioria não define competências essenciais para reforçar os observatórios
de saúde pública.
No
caso da “evicção escolar” entendida
como o afastamento legal dos alunos das creches, jardins de infância, ou agrupamentos
de escolas por doenças infetocontagiosas, e pela falta de assiduidade ao
estabelecimento de ensino como pode ser por influenzae vírus, ou bem quando entendida
como a exclusão ou afastamento temporário de forma a evitar ou minimizar o
contágio das doenças na comunidade, a ação da saúde pública depende da
intervenção do Ministério de Educação, Ministério de Solidariedade Social,
Emprego e Segurança Social e dos serviços competentes do Ministério de Saúde.
A escolarização atempada tem inumerosos benefícios
para a aprendizagem e a socialização de qualquer criança e para a ajuda no
desempenho profissional dos pais e encarregados de educação e poder conciliar a
vida social e familiar. No entanto o contato entre crianças doentes nas escolas
facilitam a transmissão de doenças infeciosas na comunidade. Quanto às doenças
de notificação eletrónica obrigatórias (1), a legislação nacional da evicção
escolar reporta-se a 1995 para apenas 15 doenças com tempos de afastamento normalizados,
de entre as doenças definidas com critérios clínicos, laboratoriais e critérios
epidemiológicos pelos sistemas de vigilância internacionais, problemática apresentada
no mês de maio nas XVI Jornadas Nacionais de Infeciologia Pediátrica em Braga:
1- Doenças Respiratórias
como otite média, sinusite, rinofaringite ou conjuntivite estão a aumentar, e
apenas existe tempo médio de afastamento definido para a tosse convulsa (o
afastamento é de 5 dias após o início da
antibioticoterapia correta e na ausência de tratamento deve manter-se por um período
de 21 dias após o estabelecimento dos acessos paroxísticos de tosse), tuberculose pulmonar (até a apresentação de declaração médica comprovativa de ausência de risco
de contágio passada com base no exame bacteriológico) ou difteria (até a apresentação de 2 análises negativas dos exsudados nasal e
faríngeo, feitas com o mínimo de 24 horas de intervalo e após 24 horas de
suspensão do tratamento antimicrobiano).
2- Doenças Gastrointestinais
como rotavírus ou salmonela são muito frequentes, mas só existe tempo definido
de afastamento para a febre tifoide e para tifoide (pelo menos durante 4 semanas após o início da doença e até a
apresentação de 3 análises de fezes negativas, recolhidas com um mínimo de 24
horas de intervalo e não antes de 48 horas após a interrupção da terapêutica
antibiótica; se as análises se mantiverem positivas, o afastamento poderá ser
suspenso de acordo com a apresentação de declaração comprovativa da autoridade
de saúde).
3- Doenças da
Pele e das Mucosas como a tinha (o afastamento nos casos de tinha do couro cabeludo até a apresentação de declaração
médica comprovativa de que o doente está a efetuar o tratamento adequado; no
caso de tinha dos pés, unhas e outras localizações cutâneas são obrigatórias à
exclusão de atividades ou de locais de maior perigo de contágio (piscinas e
balneários), até à cura clínica ou até à apresentação de declaração médica
comprovativa de ausência de risco de contágio), impetigo grave (até à cura clínica ou até à apresentação de declaração médica
comprovativa da não existência de risco de contágio), tuberculose ganglionar ou escrófula de etiologia
infeciosa aumentam nas creches e jardins de infância e provocam absentismo
laboral dos cuidadores e trabalhadores do setor do ensino, assim como o consumo
excessivo de antibióticos na comunidade.
4- Outras Doenças
Víricas: Rubéola (o afastamento mínimo é de
7 dias após o início do exantema; em função do risco de contágio deve
proceder-se ao afastamento das mulheres grávidas < 20 semanas de gestação,
até ao esclarecimento dos resultados serológicos para o vírus da rubéola, e
quando estas não se encontrem imunologicamente protegidas), Sarampo (mínimo de
4 dias após o início do exantema); Varicela
(5 dias após o início de erupção, e os médicos de família divulgam um algoritmo
de decisão terapêutica para a idade
pediátrica considerando a evicção em contato com as grávidas, disponível em
plataforma www.algoritmd.pt); Parotidite
Epidémica (Um mínimo de 9 dias após o
aparecimento da tumefação glandular);
Poliomielite (até ao desaparecimento dos
vírus nas fezes, comprovado através de análise); Hepatite A (pelo menos durante 7 dias após o início da doença ou até ao
desaparecimento da icterícia, quando presente) e Hepatite B (o afastamento na doença aguda é até à cura clínica; nos portadores crónicos com ou sem
doença hepática ativa deve manter-se também o afastamento quando se verifiquem
dermatoses exsudativas ou coagulopatias com tradução clínica e em fase de
hemorragia ativa) ou para as
Infecciones meningocócicas e sépsis (até à cura
clínica). Relativamente a esta última doença de etiologia bateriana, desde o
ano 2015, só há obrigatoriedade de notificar a “doença invasiva” meningocócica.
Sendo todas elas equacionadas
com critérios de bom senso pelo condicionamento do desempenho escolar. Uma
criança, jovem ou adolescente doente necessita de atenção redobrada e
tratamento adequado, condições nem sempre asseguradas no recinto escolar, pelo
que poderá ser sensata a permanência do mesmo no domicílio. Esta decisão
depende do grau de atingimento que comprometa a assistência à sala de aula, da dotação
de pessoal cuidador no estabelecimento de ensino, sobrelotação na aula de
trabalho e nos espaços de uso comum, da carga socioeconómica, mecanismo de
transmissão do agente causal, risco de propagação na comunidade, e da
probabilidade de serem imunes os outros colegas de sala de aula e do estado
imunitário do pessoal docente e não docente.
As mudanças climáticas como um dos primeiros
determinantes de saúde no século XXI não facilitam um adequado controlo destas
doenças, sobretudo pelas desigualdades ambientais detetadas em diversos países
da União Europeia, onde Portugal tem definido um perfil (Second Assessment
Report, WHO, 2019) onde destaca a importância da capacidade de aquecimento da habitação, local de trabalho ou do
estabelecimento de ensino, e a dificuldade
de acesso a áreas verdes ou de recreio.
As únicas ferramentas existentes para o controlo e vigilância
epidemiológica na comunidade são o estado imunitário dos alunos escolarizados,
docentes e pessoal auxiliar, onde as vacinas são a única arma terapêutica
eficaz de saúde pública; as medidas de higiene coletivas do estabelecimento de
ensino como definem os planos de contingência da gripe elaborados na campanha
de vacinação frente a gripe A e disponíveis em quase todo o parque escolar da
nossa comunidade; e as especificidades técnicas organizativas implementadas sobre
emergências e primeiros socorros e distribuídas pelas sedes dos agrupamentos
escolares, com o objetivo de contribuir para um ambiente escolar seguro e
saudável (NP4397 de 2008 gestão e segurança e saúde no trabalho). Além das práticas
de lavagem das mãos amplamente divulgadas pelas equipas de saúde escolar no
âmbito do programa local identificado pelas siglas PPCIRA (plataforma educativa
e-bug); e a evicção temporária das crianças doentes e dos portadores com uma
declaração médica em caso de patologia que determine a necessidade de cuidados
especiais.
A Lei nº. 52/2012 prevê que as faltas sejam
consideradas justificadas devendo ser informadas por escrito pelo encarregado
de educação ou pelo aluno quando maior de idade quando determina um período
igual ou inferior a três dias úteis, ou por médico se determinar impedimento
superior a três dias úteis, contudo o docente pode solicitar os comprovativos
adicionais necessários à justificação da falta. Em certos casos, a preocupação
pela perda de rendimento escolar e a pressão das entidades patronais poderão
condicionar a reintegração da criança e do jovem justificando a averiguação dos
docentes. Mas o único documento oficial de incapacidade para a atividade
profissional é a certidão eletrónica passada pelo médico (portaria nº. 666-A/2007
de 01 de junho) que deve ser fundamentado com um exame clínico da criança,
adolescente ou agente da administração pública.
Todo este conjunto de doenças destacadas como fatores
condicionantes do desempenho escolar deve ser alvo de estudos epidemiológicos robustos
que demonstrem a eficácia das medidas de afastamento temporário do
estabelecimento de ensino, profissionais especializados na área de vigilância
epidemiológica de doenças infeciosas, e normas clínicas e orientações que
garantam a segurança da criança e adolescente doente no centro de ensino e do
agente de administração pública (Departamento de Qualidade – nocs.pt – Ministério
de Saúde).
Fontes: Decisão nº. 2119/98/CE de 24 de setembro de 1998 e
despacho nº. 4355/2014 publicado no D.R. 2º série – Nº. 59 de 25 de março de
2014: vigilância epidemiológica e controlo de doenças transmissíveis na
comunidade;
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